Clover Health Investments CorpClover Health won lawsuit forcing CMS to recalculate star ratings, potentially restoring $120M in bonus payments.
ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid กำลังคำนวณคะแนนดาว Medicare Advantage ประจำปี 2026 ให้กับบริษัทประกันใหม่ หลังจากแพ้คดีในศาลเกี่ยวกับวิธีการคำนวณ แต่เฉพาะแผนที่คะแนนเพิ่มขึ้นเท่านั้นที่จะได้รับการอัปเดตและอนุญาตให้ยื่นข้อเสนอใหม่ การคำนวณใหม่นี้สืบเนื่องจากคดีความของ Clover Health ซึ่งแผนหลักของบริษัทลดลงจาก 4 ดาวเหลือ 3.5 ดาว ทำให้บริษัทสูญเสียรายได้จากโบนัสประมาณ 120 ล้านดอลลาร์ ผู้พิพากษาศาลรัฐบาลกลางในจอร์เจียสั่งให้ CMS คำนวณคะแนนของ Clover ใหม่โดยไม่ใช้มาตรการที่ถูกโต้แย้ง 20 รายการ และหน่วยงานได้ขยายการคำนวณใหม่ให้กับแผนอื่นโดยสมัครใจ แม้ว่าจะตัดเฉพาะมาตรการที่ผู้พิพากษาตัดสินว่า CMS ไม่มีอำนาจในการเก็บข้อมูล รวมถึงมาตรการเพิ่มเติมบางส่วนที่ไม่ได้ถูกท้าทาย นักวิเคราะห์จาก TD Cowen ประเมินว่าหากใช้เกณฑ์ของ Clover อย่างกว้างขวาง คะแนนเฉลี่ยของ UnitedHealthcare จะเพิ่มขึ้นจาก 4.11 เป็น 4.27 คิดเป็นประโยชน์ 500 ล้านดอลลาร์ และของ Elevance จะขยับจาก 3.9 เป็น 3.92 คิดเป็นประโยชน์ 25 ล้านดอลลาร์ แต่วิธีการปัจจุบันแทบไม่เปลี่ยนแปลงอะไรสำหรับบริษัทประกันส่วนใหญ่ CMS ระบุว่าการคำนวณใหม่ไม่กระทบสิทธิ์ในการอุทธรณ์คำตัดสิน และการเคลื่อนไหวนี้อาจกระตุ้นให้เกิดคดีความเพิ่มเติมจากบริษัทประกันที่ไม่พอใจกับคะแนนของตน
Clover Health Investments CorpClover Health won lawsuit forcing CMS to recalculate star ratings, potentially restoring $120M in bonus payments.
UnitedHealth Group IncorporatedUnitedHealthcare could gain $500M if broad criteria applied, but current recalculation limited; uncertainty remains.
Elevance Health IncElevance may see slight benefit ($25M) if criteria applied broadly, but current approach yields little change.