Clover Health Investments CorpClover Health won lawsuit forcing CMS to recalculate star ratings, potentially restoring $120M in bonus payments.
米国メディケア・メディケイド・サービスセンター(CMS)は、評価手法をめぐる訴訟で敗訴したことを受け、2026年のメディケア・アドバンテージの星評価を保険会社向けに再計算している。ただし、スコアが上昇したプランのみ評価が更新され、入札の再提出が認められる。この再計算はクローバー・ヘルスによる訴訟に端を発する。同社の最大プランは星4から3.5に低下し、約1億2000万ドルのボーナス支払いを失った。ジョージア州の連邦判事はCMSに対し、争点となった20の指標を除いてクローバーの評価を再計算するよう命じ、当局は現在、この再計算を他のプランにも自主的に拡大している。ただし、判事がCMSに収集権限がないと判断した指標と、異議のなかった一部の追加指標のみを除外している。TDカウエンのアナリストは、クローバーの基準が広く適用された場合、ユナイテッドヘルスケアの平均スコアは4.11から4.27に上昇し、5億ドルの利益となり、エレバンスは3.9から3.92に上昇し、2500万ドルの利益となると試算するが、現在のアプローチではほとんどの保険会社にほとんど変化はない。CMSは、この再計算が判決に対する控訴権に影響しないと指摘しており、今回の動きは、自社の評価に不満を持つ保険会社からのさらなる訴訟を引き起こす可能性がある。
Clover Health Investments CorpClover Health won lawsuit forcing CMS to recalculate star ratings, potentially restoring $120M in bonus payments.
UnitedHealth Group IncorporatedUnitedHealthcare could gain $500M if broad criteria applied, but current recalculation limited; uncertainty remains.
Elevance Health IncElevance may see slight benefit ($25M) if criteria applied broadly, but current approach yields little change.